CARA MENGATASI VIRUS CORONA
PNEUMONIA
COVID-19DIAGNOSIS
&
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIAPerhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI)
Tahun 2020
PNEUMONIA
COVID-19DIAGNOSIS
&
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIATIM PENYUSUNErlina Burhan, Fathiyah Isbaniah, Agus Dwi Susanto , Tjandra Yoga
Aditama, Soedarsono, Teguh Rahayu Sartono, Yani Jane Sugiri, Rezki
Tantular, Bintang YM Sinaga, R.R Diah Handayani, Heidy AgustinPerhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI)
PNEUMONIA COVID-19DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN
DI INDONESIATIM PENYUSUNErlina Burhan, Fathiyah Isbaniah, Agus Dwi Susanto , Tjandra Yoga
Aditama, Soedarsono, Teguh Rahayu Sartono, Yani Jane Sugiri, Rezki
Tantular, Bintang YM Sinaga , R.R Diah Handayani, Heidy AgustinHak cipta dilindungi Undang-UndangDilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau
seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin
penulis dan penerbit.Diterbitkan pertama kali oleh:Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2020Percetakan buku ini dikelola oleh:Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jl. Cipinang Bunder No. 19 Cipinang Pulogadung JakartaISBN: 978-623-92964-0-7
CORONAVIRUS
Coronavirus merupakan virus RNA strain tunggal positif,
berkapsul dan tidak bersegmen. Coronavirus tergolong ordo
Nidovirales, keluarga Coronaviridae. Coronaviridae dibagi dua
subkeluarga dibedakan berdasarkan serotipe dan karakteristik genom.
Terdapat empat genus yaitu alpha coronavirus, betacoronavirus,
deltacoronavirus dan gamma coronavirus.
2,5,12
Karakteristik
Coronavirus memiliki kapsul, partikel berbentuk bulat atau elips,
sering pleimorfik dengan diameter sekitar 50-200m.5
Semua virus ordo
Nidovirales memiliki kapsul, tidak bersegmen, dan virus positif RNA
serta memiliki genom RNA sangat panjang.12 Struktur coronavirus
membentuk struktur seperti kubus dengan protein S berlokasi di
permukaan virus. Protein S atau spike protein merupakan salah satu
protein antigen utama virus dan merupakan struktur utama untuk
penulisan gen. Protein S ini berperan dalam penempelan dan masuknya
virus kedalam sel host (interaksi protein S dengan reseptornya di sel
inang).5,12
Gambar 1. Struktur Coronavirus13
4 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Coronavirus bersifat sensitif terhadap panas dan secara efektif
dapat diinaktifkan oleh desinfektan mengandung klorin, pelarut lipid
dengan suhu 56°C selama 30 menit, eter, alkohol, asam perioksiasetat,
detergen non-ionik, formalin, oxidizing agent dan kloroform.
Klorheksidin tidak efektif dalam menonaktifkan virus.5,13
Patogenesis dan Patofisiologi
Kebanyakan Coronavirus menginfeksi hewan dan bersirkulasi di
hewan. Coronavirus menyebabkan sejumlah besar penyakit pada hewan
dan kemampuannya menyebabkan penyakit berat pada hewan seperti
babi, sapi, kuda, kucing dan ayam. Coronavirus disebut dengan virus
zoonotik yaitu virus yang ditransmisikan dari hewan ke manusia. Banyak
hewan liar yang dapat membawa patogen dan bertindak sebagai vektor
untuk penyakit menular tertentu.2,5,13,14,15
Kelelawar, tikus bambu, unta dan musang merupakan host yang
biasa ditemukan untuk Coronavirus. Coronavirus pada kelelawar
merupakan sumber utama untuk kejadian severe acute respiratory
syndrome (SARS) dan Middle East respiratory syndrome
(MERS).2,5,13,16 Namun pada kasus SARS, saat itu host intermediet
(masked palm civet atau luwak) justru ditemukan terlebih dahulu dan
awalnya disangka sebagai host alamiah. Barulah pada penelitian lebih
lanjut ditemukan bahwa luwak hanyalah sebagai host intermediet dan
kelelawar tapal kuda (horseshoe bars) sebagai host alamiahnya.8,14,15,17
Secara umum, alur Coronavirus dari hewan ke manusia dan dari manusia
ke manusia melalui transmisi kontak, transmisi droplet, rute feses dan
oral.5
Berdasarkan penemuan, terdapat tujuh tipe Coronavirus yang
dapat menginfeksi manusia saat ini yaitu dua alphacoronavirus (229E
dan NL63) dan empat betacoronavirus, yakni OC43, HKU1, Middle
East respiratory syndrome-associated coronavirus (MERS-CoV), dan
severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARS-
CoV). Yang ketujuh adalah Coronavirus tipe baru yang menjadi
penyebab kejadian luar biasa di Wuhan, yakni Novel Coronavirus 2019
(2019-nCoV). Isolat 229E dan OC43 ditemukan sekitar 50 tahun yang
lalu. NL63 dan HKU1 diidentifikasi mengikuti kejadian luar biasa
SARS. NL63 dikaitkan dengan penyakit akut laringotrakeitis
(croup).2,5,18
Diagnosis dan Penatalaksanaan 5
Pneumonia COVID-19
Gambar 2. Ilustrasi transmisi Coronavirus19
Coronavirus terutama menginfeksi dewasa atau anak usia lebih
tua, dengan gejala klinis ringan seperti common cold dan faringitis
sampai berat seperti SARS atau MERS serta beberapa strain
menyebabkan diare pada dewasa. Infeksi Coronavirus biasanya sering
terjadi pada musim dingin dan semi. Hal tersebut terkait dengan faktor
iklim dan pergerakan atau perpindahan populasi yang cenderung banyak
perjalanan atau perpindahan. Selain itu, terkait dengan karakteristik
Coronavirus yang lebih menyukai suhu dingin dan kelembaban tidak
terlalu tinggi.5,12,13
Semua orang secara umum rentan terinfeksi. Pneumonia
Coronavirus jenis baru dapat terjadi pada pasien immunocompromis dan
populasi normal, bergantung paparan jumlah virus. Jika kita terpapar
virus dalam jumlah besar dalam satu waktu, dapat menimbulkan
penyakit walaupun sistem imun tubuh berfungsi normal. Orang-orang
dengan sistem imun lemah seperti orang tua, wanita hamil, dan kondisi
lainnya, penyakit dapat secara progresif lebih cepat dan lebih parah.
Infeksi Coronavirus menimbulkan sistem kekebalan tubuh yang lemah
terhadap virus ini lagi sehingga dapat terjadi re-infeksi.5
Pada tahun 2002-2003, terjadi kejadian luar biasa di Provinsi
Guangdong, Tiongkok yaitu kejadian SARS. Total kasus SARS sekitar
8098 tersebar di 32 negara, total kematian 774 kasus. Agen virus
Coronavirus pada kasus SARS disebut SARS-CoV, grup 2b
betacoronavirus.
6 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Penyebaran kasus SARS sangat cepat total jumlah kasus tersebut
ditemukan dalam waktu sekitar 6 bulan. Virus SARS diduga sangat
mudah dan cepat menyebar antar manusia. Gejala yang muncul dari
SARS yaitu demam, batuk, nyeri kepala, nyeri otot, dan gejala infeksi
saluran napas lain. Kebanyakan pasien sembuh sendiri, dengan tingkat
kematian sekitar 10-14% terutama pasien dengan usia lebih dari 40 tahun
dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung, asma, penyakit paru
kronik dan diabetes.5,12
Tahun 2012, Coronavirus jenis baru kembali ditemukan di Timur
Tengah diberi nama MERS-CoV (grup 2c β-coronavirus). Kasus pertama
MERS pada tahun 2012 sampai dengan tahun 2015 ditemukan jumlah
total 1143 kasus. Berbeda dengan SARS, MERS cenderang tidak bersifat
infeksius dibandingkan SARS. Dalam 3 tahun ditemukan jumlah kasus
1143. MERS diduga tidak mudah menyebar dari manusia ke manusia,
namun SARS dapat dengan mudah dan cepat menyebar dari manusia ke
manusia. Namun, disisi lain MERS lebih tinggi tingkat kematiannya, jika
SARS sekitar 10%, tingkat kematian MERS mencapai sekitar 40%.5,12
Coronavirus hanya bisa memperbanyak diri melalui sel host-nya.
Virus tidak bisa hidup tanpa sel host. Berikut siklus dari Coronavirus
setelah menemukan sel host sesuai tropismenya. Pertama, penempelan
dan masuk virus ke sel host diperantarai oleh Protein S yang ada
dipermukaan virus.5
Protein S penentu utama dalam menginfeksi spesies
host-nya serta penentu tropisnya.5
Pada studi SARS-CoV protein S
berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2 (angiotensin-
converting enzyme 2). ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa oral dan
nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar, kulit, timus,
sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel
enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan sel otot polos.20 Setelah
berhasil masuk selanjutnya translasi replikasi gen dari RNA genom
virus. Selanjutnya replikasi dan transkripsi dimana sintesis virus RNA
melalui translasi dan perakitan dari kompleks replikasi virus. Tahap
selanjutnya adalah perakitan dan rilis virus.12 Berikut gambar siklus
hidup virus (gambar 3).
Setelah terjadi transmisi, virus masuk ke saluran napas atas
kemudian bereplikasi di sel epitel saluran napas atas (melakukan siklus
hidupnya). Setelah itu menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi
akut terjadi peluruhan virus dari saluran napas dan virus dapat berlanjut
meluruh beberapa waktu di sel gastrointestinal setelah penyembuhan.
Masa inkubasi virus sampai muncul penyakit sekitar 3-7 hari.5,13
Diagnosis dan Penatalaksanaan 7
Pneumonia COVID-19
Gambar 3. Siklus hidup Coronavirus (SARS)21
Studi pada SARS menunjukkan virus bereplikasi di saluran napas
bawah diikuti dengan respons sistem imun bawaan dan spesifik. Faktor
virus dan sistem imun berperan penting dalam patogenesis. Pada tahap
pertama terjadi kerusakan difus alveolar, makrofag, dan infiltrasi sel T
dan proliferasi pneumosit tipe 2. Pada rontgen toraks diawal tahap
infeksi terlihat infiltrat pulmonar seperti bercak-bercak. Pada tahap
kedua, organisasi terjadi sehingga terjadi perubahan infiltrat atau
konsolidasi luas di paru. Infeksi tidak sebatas di sistem pernapasan tetapi
virus juga bereplikasi di enterosit sehingga menyebabkan diare dan luruh
di feses, juga urin dan cairan tubuh lainnya.5
Studi terbaru menunjukkan peningkatan sitokin proinflamasi di
serum seperti IL1B, IL6, IL12, IFNγ, IP10, dan MCP1 dikaitkan dengan
inflamasi di paru dan kerusakan luas di jaringan paru-paru pada pasien
dengan SARS. Pada infeksi MERS-CoV dilaporkan menginduksi
peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi seperti IFNγ, TNFα, IL15,
dan IL17. Patofisiologi dari tingginya patogenitas yang tidak biasa dari
8 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
SARS-CoV atau MERS-CoV sampai saat ini belum sepenuhnya
dipahami.2
SARS-CoV-2
Virus SARS-CoV-2 merupakan Coronavirus, jenis baru yang
menyebabkan epidemi, dilaporkan pertama kali di Wuhan Tiongkok
pada tanggal 31 Desember 2019.1
Analisis isolat dari saluran respirasi
bawah pasien tersebut menunjukkan penemuan Coronavirus tipe baru,
yang diberi nama oleh WHO COVID-19. Pada tanggal 11 Februari 2020,
WHO memberi nama penyakitnya menjadi Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).3 Coronavirus tipe baru ini merupakan tipe ketujuh yang
diketahui di manusia. SARS-CoV-2 diklasifikasikan pada genus
betaCoronavirus.
5,18 Pada 10 Januari 2020, sekuensing pertama genom
SARS-CoV-2 teridentifikasi dengan 5 subsekuens dari sekuens genom
virus dirilis. Sekuens genom dari Coronavirus baru (SARS-CoV-2)
diketahui hampir mirip dengan SARS-CoV dan MERS-CoV. Secara
pohon evolusi sama dengan SARS-CoV dan MERS-CoV tetapi tidak tepat
sama.2,22
Kejadian luar biasa di Wuhan mirip dengan kejadian luar biasa
SARS di Guangdong pada tahun 2002. Keduanya terjadi di musim
dingin. Apabila dibandingkan dengan SARS, Pneumoni COVID-19
cenderung lebih rendah dari segi angka kematian. Angka kematian
SARS mencapai 10% dan MERS 37%.5
Namun, saat ini tingkat
infektivitas virus pneumoni COVID-19 ini diketahui setidaknya setara
atau lebih tinggi dari SARS-CoV. Hal ini ditunjukkan oleh R0-nya,
dimana penelitian terbaru menunjukkan R0 dari virus pneumoni SARS-
CoV-2 ini adalah 4,08. Sebagai perbandingan, R0 dari SARS-CoV
adalah 2,0.8,14,15 Coronavirus jenis baru ini bersifat letal namun tingkat
kematian masih belum pasti, serta saat ini masih dapat dicegah dan
dikontrol.
Diagnosis dan Penatalaksanaan 9
Pneumonia COVID-19
Gambar 4. Gambaran mikroskopik SARS-CoV-2 menggunakan
transmission electron microscopy 23
Evolusi group dari SARS-CoV-2 ditemukan di kelelawar sehingga
diduga host alami atau utama dari SARS-CoV-2 mungkin juga
kelelawar. Coronavirus tipe baru ini dapat bertransmisi dari kelelawar
kemudian host perantara kemudian manusia melalui mutasi evolusi.5
Ada kemungkinan banyak host perantara dari kelelawar ke manusia yang
belum dapat diidentifikasi.5 Coronavirus baru, memproduksi variasi
antigen baru dan populasi tidak memiliki imunitas terhadap strain mutan
virus sehingga dapat menyebabkan pneumonia. Pada kasus ini
ditemukan kasus “super-spreader” yaitu dimana virus bermutasi atau
beradaptasi di dalam tubuh manusia sehingga memiliki kekuatan
transmisi yang sangat kuat dan sangat infeksius. Satu pasien menginfeksi
lebih dari 3 orang dianggap super-spreader, jika lebih dari 10 lebih tepat
lagi dikatakan super spreader.
5
Secara patofisiologi, pemahaman mengenai COVID-19 masih
perlu studi lebih lanjut. Pada SARS-CoV-2 ditemukan target sel
kemungkinan berlokasi di saluran napas bawah.2 Virus SARS-CoV-2
10 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
menggunakan ACE-2 sebagai reseptor, sama dengan pada SARS-CoV.
Sekuens dari RBD (Reseptor-binding domain) termasuk RBM (receptor-
binding motif) pada SARS-CoV-2 kontak langsung dengan enzim ACE
2 (angiotensin-converting enzyme 2). Hasil residu pada SARS-CoV-2
RBM (Gln493) berinteraksi dengan ACE 2 pada manusia, konsisten
dengan kapasitas SARS-CoV-2 untuk infeksi sel manusia. Beberapa
residu kritis lain dari SARS-CoV-2 RBM (Asn501) kompatibel
mengikat ACE2 pada manusia, menunjukkan SARS-CoV-2 mempunyai
kapasitas untuk transmisi manusia ke manusia. Analisis secara analisis
filogenetik kelelawar menunjukkan SARS-CoV-2 juga berpotensi
mengenali ACE 2 dari beragam spesies hewan yang menggunakan
spesies hewan ini sebagai inang perantara.22 Pada penelitian 41 pasien
pertama pneumonia COVID-19 di Wuhan ditemukan nilai tinggi dari
IL1β, IFNγ, IP10, dan MCP1, dan kemungkinan mengaktifkan respon
sel T-helper-1 (Th1).2
Selain itu, berdasarkan studi terbaru ini, pada
pasien-pasien yang memerlukan perawatan di ICU ditemukan
konsentrasi lebih tinggi dari GCSF, IP10, MCP1, MIP1A, dan TNFα
dibandingkan pasien yang tidak memerlukan perawatan di ICU.2
Hal
tersebut mendasari kemungkinan adanya cytokine storm yang berkaitan
dengan tingkat keparahan penyakit. Selain itu, pada infeksi SARS-CoV-
2 juga menginisiasi peningkatan sekresi sitokin T-helper-2 (seperti IL4
dan IL10) yang berperan dalam menekan inflamasi, yang berbeda
dengan infeksi SARS-CoV.2
Berdasarkan pohon filogeni 2020 menunjukkan semua sampel
berkaitan serta terdapat lima mutasi relatif terhadap induknya,
membuktikan adanya transmisi dari manusia ke manusia. Selain itu,
filogeni menunjukkan adanya indikasi infeksi pertama manusia pada
November 2019 diikuti dengan bertahan transmisi dari manusia ke
manusia.19,20 (Gambar 5).
Diagnosis dan Penatalaksanaan 11
Pneumonia COVID-19
Gambar 5. Pohon filogenetik SARS-CoV-225
12 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
BAB III
MANIFESTASI KLINIS
Gejala Klinis
Infeksi COVID-19 dapat menimbulkan gejala ringan, sedang atau
berat. Gejala klinis utama yang muncul yaitu demam (suhu >380C),
batuk dan kesulitan bernapas. Selain itu dapat disertai dengan sesak
memberat, fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal seperti diare dan
gejala saluran napas lain. Setengah dari pasien timbul sesak dalam satu
minggu. Pada kasus berat perburukan secara cepat dan progresif, seperti
ARDS, syok septik, asidosis metabolik yang sulit dikoreksi dan
perdarahan atau disfungsi sistem koagulasi dalam beberapa hari. Pada
beberapa pasien, gejala yang muncul ringan, bahkan tidak disertai
dengan demam. Kebanyakan pasien memiliki prognosis baik, dengan
sebagian kecil dalam kondisi kritis bahkan meninggal. Berikut sindrom
klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.5,26,27
.
Klasifikasi Klinis
Berikut sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.
a. Tidak berkomplikasi
Kondisi ini merupakan kondisi teringan. Gejala yang muncul
berupa gejala yang tidak spesifik. Gejala utama tetap muncul
seperti demam, batuk, dapat disertai dengan nyeri tenggorok,
kongesti hidung, malaise, sakit kepala, dan nyeri otot. Perlu
diperhatikan bahwa pada pasien dengan lanjut usia dan pasien
immunocompromises presentasi gejala menjadi tidak khas atau
atipikal. Selain itu, pada beberapa kasus ditemui tidak disertai
dengan demam dan gejala relatif ringan. Pada kondisi ini pasien
tidak memiliki gejala komplikasi diantaranya dehidrasi, sepsis atau
napas pendek.26
b. Pneumonia ringan
Gejala utama dapat muncul seperti demam, batuk, dan sesak.
Namun tidak ada tanda pneumonia berat. Pada anak-anak dengan
pneumonia tidak berat ditandai dengan batuk atau susah bernapas
Diagnosis dan Penatalaksanaan 13
Pneumonia COVID-19
atau tampak sesak disertai napas cepat atau takipneu tanpa adanya
tanda pneumonia berat. 26
Definisi takipnea pada anak:
● < 2 bulan : ≥ 60x/menit
● 2-11 bulan : ≥ 50x/menit
● 1-5 tahun : ≥ 40x/menit. 26
c. Pneumonia berat
Pada pasien dewasa
● Gejala yang muncul diantaranya demam atau curiga infeksi
saluran napas
● Tanda yang muncul yaitu takipnea (frekuensi napas: >
30x/menit), distress pernapasan berat atau saturasi oksigen
pasien <90% udara luar. 26
Kriteria definisi Severe Community-acquired Pneumonia (CAP)
menurut Diseases Society of America/American Thoracic
Society.
Tabel 1. Kriteria severe CAP 28
Jika terdapat salah satu kriteria mayor atau ≥ 3 kriteria
minor
Kriteria minor Frekuensi napas ≥ 30x/menit
Rasio Pa02/FiO2 ≤ 250
Infiltrat multilobular
Penurunan kesadaran
Uremia (BUN) ≥ 20 mg/dL
Leukopenia (<4000 cell/mikrol)
Trombositopenia
(<100.000/microliter)
Hipotermia (<360C)
Hipotensi perlu resusitasi cairan
agresif
Kriteria mayor Syok septik membutuhkan
vasopressor
Gagal napas membutuhkan
ventilasi mekanik
14 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Pada pasien anak-anak:
● Gejala: batuk atau tampak sesak, ditambah satu diantara
kondisi berikut:
- Sianosis central atau SpO2 <90%
- Distress napas berat (retraksi dada berat)
- Pneumonia dengan tanda bahaya (tidak mau menyusu
atau minum; letargi atau penurunan kesadaran; atau
kejang)
Dalam menentukan pneumonia berat ini diagnosis dilakukan
dengan diagnosis klinis, yang mungkin didapatkan hasil
penunjang yang tidak menunjukkan komplikasi. 26
d. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Onset: baru atau perburukan gejala respirasi dalam 1 minggu
setelah diketahui kondisi klinis. Derajat ringan beratnya ARDS
berdasarkan kondisi hipoksemia. Hipoksemia didefinisikan
tekanan oksigen arteri (PaO2) dibagi fraksi oksigen inspirasi
(FIO2) kurang dari< 300 mmHg. 26
Pemeriksaan penunjang yang penting yaitu pencitraan toraks
seperti foto toraks, CT Scan toraks atau USG paru. Pada
pemeriksaan pencitraan dapat ditemukan: opasitas bilateral, tidak
menjelaskan oleh karena efusi, lobar atau kolaps paru atau nodul.
Sumber dari edema tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh gagal
jantung atau kelebihan cairan, dibutuhkan pemeriksaan objektif
lain seperti ekokardiografi untuk mengeksklusi penyebab
hidrostatik penyebab edema jika tidak ada faktor risiko. Penting
dilakukan analisis gas darah untuk melihat tekanan oksigen darah
dalam menentukan tingkat keparahan ARDS serta terapi. Berikut
rincian oksigenasi pada pasien ARDS. 26
Dewasa:
● ARDS ringan : 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
(dengan PEEP atau CPAP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi)
● ARDS sedang : 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg dengan
PEEP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi
● ARDS berat : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5
cmH2O atau tanpa diventilasi
● Tidak tersedia data PaO2 : SpO2/FiO2 ≤315 diduga ARDS
(termasuk pasien tanpa ventilasi) 26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 15
Pneumonia COVID-19
Anak:
● Bilevel NIV atau CPAP ≥5 cmH2O melalui masker full wajah
: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg atau SpO2/FiO2 ≤264
● ARDS ringan (ventilasi invasif): 4 ≤ oxygenation index (OI) <
8 or 5 ≤ OSI < 7.5
● ARDS sedang (ventilasi invasif): 8 ≤ OI < 16 atau 7.5 ≤
oxygenation index using SpO2 (OSI) < 12.3
● ARDS berat (ventilasi invasif): OI ≥ 16 atau OSI ≥ 12.326
e. Sepsis
Sepsis merupakan suatu kondisi respons disregulasi tubuh
terhadap suspek infeksi atau infeksi yang terbukti dengan disertai
disfungsi organ. Tanda disfungsi organ perubahan status mental,
susah bernapas atau frekuensi napas cepat, saturasi oksigen rendah,
keluaran urin berkurang, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, akral dingin atau tekanan darah rendah, kulit mottling atau
terdapat bukti laboratorium koagulopati, trombositopenia,
asidosis, tinggi laktat atau hiperbilirubinemia. 26
Skor SOFA dapat digunakan untuk menentukan diagnosis sepsis
dari nilai 0-24 dengan menilai 6 sistem organ yaitu respirasi
(hipoksemia melalui tekanan oksigen atau fraksi oksigen),
koagulasi (trombositopenia), liver (bilirubin meningkat),
kardivaskular (hipotensi), system saraf pusat (tingkat kesadaran
dihitung dengan Glasgow coma scale) dan ginjal (luaran urin
berkurang atau tinggi kreatinin). Sepsis didefinisikan peningkatan
skor Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assesment (SOFA)
≥ 2 poin. 26
Pada anak-anak didiagnosis sepsis bila curiga atau terbukti infeksi
dan ≥ 2 kriteria systemic inflammatory Response Syndrom (SIRS)
yang salah satunya harus suhu abnormal atau hitung leukosit. 26
f. Syok septik
Definisi syok septik yaitu hipotensi persisten setelah resusitasi
volum adekuat sehingga diperlukan vasopressor untuk
mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat > 2
mmol/L.26
16 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Definisi syok septik pada anak yaitu hipotensi dengan tekanan
sistolik < persentil 5 atau >2 SD dibawah rata rata tekanan sistolik
normal berdasarkan usia atau diikuti dengan 2-3 kondisi berikut :
● Perubahan status mental
● Bradikardia atau takikardia
- Pada balita: frekuensi nadi <90 x/menit atau >160x/menit
- Pada anak-anak: frekuensi nadi <70x/menit atau
>150x/menit26
● Capillary refill time meningkat (>2 detik) atau vasodilatasi
hangat dengan bounding pulse
● Takipnea
● Kulit mottled atau petekia atau purpura
● Peningkatan laktat
● Oliguria
● Hipertemia atau hipotermia26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 17
Pneumonia COVID-19
BAB IV
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pneumonia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah
peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh Severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sindrom gejala
klinis yang muncul beragam, dari mulai tidak berkomplikasi (ringan)
sampai syok septik (berat).26,27
Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala
utama: demam, batuk kering (sebagian kecil berdahak) dan sulit
bernapas atau sesak. Tapi perlu dicatat bahwa demam dapat tidak
didapatkan pada beberapa keadaan, terutama pada usia geriatri atau pada
mereka dengan imunokompromis. Gejala tambahan lainnya yaitu nyeri
kepala, nyeri otot, lemas, diare dan batuk darah. Pada beberapa kondisi
dapat terjadi tanda dan gejala infeksi saluran napas akut berat (Severe
Acute Respiratory Infection-SARI). Definisi SARI yaitu infeksi saluran
napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk dengan onset
dalam 10 hari terakhir serta perlu perawatan di rumah sakit. Tidak
adanya demam tidak mengeksklusikan infeksi virus. 2,26,27
Definisi kasus29
a. Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible
1) Seseorang yang mengalami:
a. Demam (≥380C) atau riwayat demam
b. Batuk atau pilek atau nyeri tenggorokan
c. Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis
dan/atau
gambaran radiologis. (pada pasien immunocompromised
presentasi kemungkinan atipikal)
DAN disertai minimal satu kondisi sebagai berikut :
● Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau
wilayah/ negara yang terjangkit* dalam 14 hari
sebelum timbul gejala
● Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama
setelah merawat pasien infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab /
etiologi penyakitnya, tanpa memperhatikan riwayat
bepergian atau tempat tinggal.29
18 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
ATAU
2) Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan
ringan sampai berat dan salah satu berikut dalam 14 hari
sebelum onset gejala:
a. Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau
probable COVID-19, ATAU
b. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan
sudah teridentifikasi), ATAU
c. bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan
dengan kasus terkonfirmasi atau probable infeksi
COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang
terjangkit.*
d. Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki
demam (suhu ≥380C) atau riwayat demam.29
*Keterangan: saat ini ada 12 negara yang dikategorikan
terjangkit yaitu Tiongkok, Singapura, Jepang, Korea Selatan,
Malaysia, Vietnam, Amerika Serikat, Jerman, Perancis,
Inggris, Spanyol dan Thailand; tetapi tetap mengikuti
perkembangan negara yang terjangkit menurut WHO dan
Litbangkes Kemenkes RI.29
b. Orang dalam Pemantauan
Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam
tanpa pneumonia yang memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok
atau wilayah/negara yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau
lebih riwayat paparan diantaranya:
● Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
● Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 di
Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai
dengan perkembangan penyakit),
● Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan
penular sudah teridentifikasi) di Tiongkok atau
wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit.29
Diagnosis dan Penatalaksanaan 19
Pneumonia COVID-19
c. Kasus Probable
Pasien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19
tetapi inkonklusif atau tidak dapat disimpulkan atau seseorang
dengan hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta
coronavirus.29,30
d. Kasus terkonfirmasi
Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19.
Definisi Kontak29,30 :
a. Kontak
Kontak didefinisikan individu yang berkaitan dengan beberapa
aktivitas sama dengan kasus dan memiliki kemiripan paparan
seperti kasus. Kontak mencakup anggota rumah, kontak keluarga,
pengunjung, tetangga, teman kuliah, guru, teman sekelas, pekerja,
pekerja sosial atau medis, dan anggota group sosial.
b. Kontak erat
Kontak erat didefinisikan seseorang yang memiliki kontak (dalam
1 meter) dengan kasus yang terkonfirmasi selama masa
simptomatiknya termasuk satu hari sebelum onset gejala. Kontak
tidak hanya kontak fisik langsung.
● Kontak pekerja sosial atau pekerja medis
Paparan terkait perawatan kesehatan, termasuk menangani
langsung untuk pasien COVID-19, bekerja dengan petugas
kesehatan yang terinfeksi COVID-19 atau memeriksa pasien
yang terkonfimari kasus atau dalam lingkungan ruangan
sama, ketika prosedur aerosol dilakukan.
● Kontak lingkungan rumah atau tempat tertutup
- Berbagi lingkungan ruangan, bekerja bersama, belajar
bersama dalam jarak dekat dengan pasien COVID-19.
- Bepergian bersama pasien COVID-19 dalam segala
jenis mode transportasi.
20 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
- Anggota keluarga atau tinggal di rumah yang sama
dengan pasien COVID-19.29,30
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau
beratnya manifestasi klinis.
● Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran
● Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat,
tekanan darah normal atau menurun, suhu tubuh meningkat.
Saturasi oksigen dapat normal atau turun.
● Dapat disertai retraksi otot pernapasan
● Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris
statis dan dinamis, fremitus raba mengeras, redup pada daerah
konsolidasi, suara napas bronkovesikuler atau bronkial dan ronki
kasar.27
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan diantaranya:
1. Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks, USG toraks
Pada pencitraan dapat menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi
subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul, tampilan ground-
glass. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak kecil
dengan perubahan intertisial yang jelas menunjukkan di perifer
paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple
ground-glass dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat
ditemukan konsolidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura
(jarang).2,5
Diagnosis dan Penatalaksanaan 21
Pneumonia COVID-19
A
B
C
Gambar 6. Gambaran CT Scan Toraks pasien pneumonia COVID-19 di Wuhan,
Tiongkok.2
(A) CT Toraks Transversal, laki-laki 40 tahun, menunjukkan multiple lobular
bilateral dan area subsegmental konsolidasi hari ke-15 setelah onset
gejala.
(B) CT Toraks transversal, wanita 53 tahun, opasitas ground-glass bilateral
dan area subsegmental konsolidasi, hari ke-8 setelah onset gejala.
(C) Dan bilateral ground-glass opacity setelah 12 hari onset gejala.
22 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
2. Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah
● Saluran napas atas dengan swab tenggorok(nasofaring dan
orofaring)
● Saluran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila
menggunakan endotrakeal tube dapat berupa aspirat
endotrakeal)26
Untuk pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2,
(sequencing bila tersedia). Ketika melakukan pengambilan
spesimen gunakan APD yang tepat. Ketika mengambil
sampel dari saluran napas atas, gunakan swab viral (Dacron
steril atau rayon bukan kapas) dan media transport virus.
Jangan sampel dari tonsil atau hidung. Pada pasien dengan
curiga infeksi COVID-19 terutama pneumonia atau sakit
berat, sampel tunggal saluran napas atas tidak cukup untuk
eksklusi diagnosis dan tambahan saluran napas atas dan
bawah direkomendasikan. Klinisi dapat hanya mengambil
sampel saluran napas bawah jika langsung tersedia seperti
pasien dengan intubasi. Jangan menginduksi sputum karena
meningkatkan risiko transmisi aerosol. Kedua sampel
(saluran napas atas dan bawah) dapat diperiksakan jenis
patogen lain.26
Bila tidak terdapat RT-PCR dilakukan pemeriksaan
serologi.
Pada kasus terkonfirmasi infeksi COVID-19, ulangi
pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah
untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi pemeriksaan 2-
4 hari sampai 2 kali hasil negative dari kedua sampel serta
secara klinis perbaikan, setidaknya 24 jam. Jika sampel
diperlukan untuk keperluan pencegahan infeksi dan
transmisi, specimen dapat diambil sesering mungkin yaitu
harian.26
3. Bronkoskopi
4. Pungsi pleura sesuai kondisi
5. Pemeriksaan kimia darah
● Darah perifer lengkap
Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis
limfosit menurun. Pada kebanyakan pasien LED dan CRP
meningkat.
● Analisis gas darah
Diagnosis dan Penatalaksanaan 23
Pneumonia COVID-19
● Fungsi hepar (Pada beberapa pasien, enzim liver dan otot
meningkat)
● Fungsi ginjal
● Gula darah sewaktu
● Elektrolit
● Faal hemostasis ( PT/APTT, d Dimer), pada kasus berat, D-
dimer meningkat
● Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)
● Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)2,26,27
6. Biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran napas
(sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) dan darah26,27
Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idealnya sebelum terapi
antibiotik. Namun, jangan menunda terapi antibiotik dengan
menunggu hasil kultur darah)26
7. Pemeriksaan feses dan urin (untuk investasigasi kemungkinan
penularan).27
Diagnosis banding
1. Pneumonia bakterial
Gejala umum yang muncul diantaranya batuk, batuk
berdahak, atau memberat seperti muncul dahak purulen, dahak
berdarah, dengan atau tanpa adanya nyeri dada. Pada umumnya
tidak bersifat infeksius, dan bukan penyakit infeksius.5
2. SARS/MERS
Jenis virus baru ini memiliki kemiripan dengan virus SARS
dan MERS namun analisis genetik menunjukkan serupa tetapi
tidak sama. Virus jenis baru ini sudah mengalami evolusi. Studi
menunjukkan virus baru ini kemampuan penyebaran dan
patogenisitasnya lebih rendah daripada SARS.5
3. Pneumonia Jamur
4. Edema paru kardiogenik (gagal jantung)27
24 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
BAB V
TATALAKSANA
Deteksi dini dan pemilahan pasien yang berkaitan dengan infeksi
COVID-19 harus dilakukan dari mulai pasien datang ke Rumah Sakit.
Triase merupakan garda terdepan dan titik awal bersentuhan dengan
Rumah Sakit sehingga penting dalam deteksi dini dan penangkapan
kasus. Selain itu, Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI) merupakan
bagian vital terintegrasi dalam managemen klinis dan harus diterapkan
dari mulai triase dan selama perawatan pasien.26
Pada saat pasien pertama kali teridentifikasi, isolasi pasien di
rumah atau isolasi rumah sakit untuk kasus yang ringan.7
Pada kasus
yang ringan mungkin tidak perlu perawatan di rumah sakit, kecuali ada
kemungkinan perburukan cepat. Semua pasien yang dipulangkan
diinstruksikan untuk kembali ke rumah jika sakit memberat atau
memburuk.5,26
Beberapa upaya pencegahan dan kontrol infeksi perlu diterapkan
prinsip-prinsip yaitu hand hygiene, penggunaan alat pelindung diri untuk
mencegah kontak langsung dengan pasien (darah, cairan tubuh, sekret
termasuk sekret pernapasan, dan kulit tidak intak), pencegahan tertusuk
jarum serta benda tajam, managemen limbah medis, pembersihan dan
desinfektan peralatan di RS serta pembersihan lingkungan RS.
Pembersihan dan desinfektan berdasarkan karakteristik Coronavirus
yaitu sensitif terhadap panas dan secara efektif dapat diinaktifkan oleh
desinfektan mengandung klorin, pelarut lipid dengan suhu 56°C selama
30 menit, eter, alkohol, asam perioksiasetat dan kloroform. klorheksidin
tidak efektif dalam menonaktifkan virus. Penjelasan mengenai
pengendalian dan pencegahan infeksi dijelaskan di bab selanjutnya.26
Berikut penjelasan singkat terkait kewaspadaan pencegahan
penularan di Rumah Sakit (akan dijelaskan lebih detail pada bagian
pencegahan dan pengendalian infeksi).26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 25
Pneumonia COVID-19
Tabel 2. Implementasi pencegahan dan pengendalian Infeksi
di rumah sakit.26
Triase ● Masker medis untuk pasien suspek
● Ruang isolasi atau area terpisah
● Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
● Ajari etika batuk dan bersin
● Hand hygiene
Kewaspadaan
Pencegahan
transmisi droplet
● Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2
meter dari pasien
● Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi
yang sama
● Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan
diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi
sama, dengan pemisahan spasial
● Gunakan pelindung mata jika menangani dekat
pasien
● Batasi aktivitas paesien keluar ruangan
Kewaspadaan
Pencegahan
kontak
Mencegah dari area atau peralatan yang
terkontaminasi
● Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
● Jika memungkinkan gubakan alat sekali pakai
contoh stetoskop, termometer,
● Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak
secara langsung terkait perawatan pasien seperti
gagang pintu
● Ventilasi ruangan adekuat
● Hand hygiene
● Hindari pemindahan pasien
Kewaspadaan
pencegahan
airborne ketika
melakukan
prosedur alat
saluran napas
Seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.
● APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah,
pelindung mata, masker N95
● Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika
memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
● Hindari keberadaan individu yang tidak
dibutuhkan
● Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe
ruangannya
26 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
A. Terapi dan monitoring
1. Isolasi pada semua kasus
Sesuai dengan gejala klinis yang muncul, baik ringan
maupun sedang. Pasien bed-rest dan hindari perpindahan
ruangan atau pasien.27
2. Implementasi pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)26
3. Serial foto toraks untuk menilai perkembangan penyakit27
4. Suplementasi oksigen26
Pemberian terapi oksigen segera kepada pasien dengan
SARI, distress napas, hipoksemia atau syok. Terapi oksigen
pertama sekitar 5l/menit dengan target SpO2 ≥90% pada
pasien tidak hamil dan ≥ 92-95% pada pasien hamil. Tidak
ada napas atau obstruksi, distress respirasi berat, sianosis
sentral, syok, koma dan kejang merupakan tanda gawat pada
anak. Kondisi tersebut harus diberikan terapi oksigen selama
resusitasi dengan target SpO2 ≥ 94%, jika tidak dalam
kondisi gawat target SpO2 ≥ 90%. Semua area pasien SARI
ditatalaksana harus dilengkapi dengan oksimetri, sistem
oksigen yang berfungsi, disposable, alat pemberian oksigen
seperti nasal kanul, masker simple wajah, dan masker
dengan reservoir. Perhatikan pencegahan infeksi atau
penularan droplet atau peralatan ketika mentataksana atau
memberikan alat pemberian oksigen kepada pasien.26
5. Kenali kegagalan napas hipoksemia berat26
Pasien dengan distress napas yang gagal dengan terapi
standar oksigen termasuk gagal napas hipoksemia berat.
Pasien masih menunjukkan usaha napas yang berat
walaupun sudah diberikan oksigen dengan masker dengan
reservoir (kecepatan aliran 10-15 liter/menit). Gagal napas
hipoksemia pada ARDS biasanya gagalnya ventilasi-perfusi
intrapulmonar dan biasanya harus mendapatkan ventilasi
mekanik.26
Penggunaan high-flow nasal oxygen (HFNO) atau non-
invasive ventilation (NIV) hanya digunakan untuk pasien
tertentu. Pada kasus MERS banyak kasus gagal dengan NIV
dan pasien dengan HFNO atau NIV harus dimonitoring ketat
terkait perburukan klinis. Jika membandingkan terapi
oksigen standar dengan HFNO, HFNO mengurangi
kebutuhan ventilasi mekanik atau intubasi.
Diagnosis dan Penatalaksanaan 27
Pneumonia COVID-19
HFNO seharusnya tidak diberikan kepada pasien dengan
hiperkapnia, hemodinamik tidak stabil, kegagalan multi-
organ, atau status mental abnormal. HFNO mungkin aman
untuk pasien dengan derajat ringan-sedang dan hiperkapni
tidak perburukan. Jika pasien digunakan HFNO, perlu
dimonitor ketat serta peralatan intubasi yang siap jika
perburukan atau tidak ada perbaikan dengan percobaan
diberikan (1 jam). Bukti terkait penggunaan HFNO belum
ada dan laporan dari kasus MERS terbatas. Oleh karena itu
pemberian HFNO perlu dipertimbangkan.26
Berdasarkan panduan NIV, NIV tidak direkomendasikan
digunakan pada pasien gagal napas hipoksemia atau
kesakitan virus pandemi (berdasarkan studi kasus SARS dan
pandemic influenza). Adapun beberapa risiko terkait
penggunaan NIV yaitu delay intubasi, volume tidal luas, dan
injury tekanan transpulmonar. Jika pasien digunakan NIV,
perlu dimonitor ketat serta peralatan intubasi yang siap jika
perburukan atau tidak ada perbaikan dengan percobaan
diberikan (1 jam). NIV tidak diberikan kepada pasien
hemodinamik tidak stabil, gagal multiorgan, atau status
mental abnormal. Jenis HFNO dan NIV baru dikatakan
menurunkan risiko transmisi melalui udara.26
● Intubasi endotrakeal
Intubasi dilakukan dengan memperhatikan
pencegahan penularan via udara. Intubasi dipasang
sesuai dengan panduan. Rapid sequence intubation
perlu dilakukan segera. Sangat direkomendasikan
ventilasi mekanik menggunakan volume tidal yang
lebih rendah (4-8 ml / kg prediksi berat badan,
predicted body weight) dan tekanan inspirasi yang
lebih rendah (tekanan plateau <30 cmH2O).
Penggunaan sedasi yang dalam mungkin diperlukan
untuk mengendalikan dorongan pernapasan dan
mencapai target volume tidal. RCT strategi ventilasi
yang menargetkan driving pressure saat ini belum
tersedia. Pada pasien ARDS sangat berat
direkomendasikan prone ventilation selama >12 jam
per hari (perlu sumber daya yang terlatih).26
28 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Pada pasien dengan ARDS sedang atau parah26
● PEEP yang lebih tinggi lebih disarankan dibandingkan
PEEP yang lebih rendah.
Titrasi PEEP membutuhkan pertimbangan manfaat
(mengurangi atelektrauma dan meningkatkan
rekrutmen alveolar) vs. Risiko (overdistensi end-
inspirasi yang menyebabkan cedera paru-paru dan
resistensi vaskular paru yang lebih tinggi). Intervensi
manuver perekrutan (RM) diberikan melalui periode
episodik dari tekanan jalan napas positif yang tinggi
terus menerus [30-40 cm H2O], peningkatan progresif
bertahap dalam PEEP dengan driving pressure
konstan, atau driving pressure yang tinggi;
pertimbangan manfaat vs risiko serupa. Pemantauan
pasien diperlukan untuk mengidentifikasi mereka yang
merespons aplikasi awal PEEP yang lebih tinggi atau
protokol RM yang berbeda, dan menghentikan
intervensi ini pada non-responder.
26
● Blockade neuromuscular melalui infus continuous
tidak disarankan untuk rutin dilakukan.26
● Hindari melepas ventilator dari pasien. Hal ini dapat
menyebabkan hilangnya PEEP dan atelektasis.
Gunakan in-line catheter untuk melakukan suctioning
dan klem endotrakeal pipa jika ventilasi perlu dilepas
(misalnya untuk memindahkan ke transport
ventilator).26
6. Terapi cairan
Terapi cairan konservatif diberikan jika tidak ada bukti syok
Pasien dengan SARI harus diperhatikan dalam terapi
cairannya, karena jika pemberian cairan terlalu agresif dapat
memperberat kondisi distress napas atau oksigenasi.
Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit.26
● Kenali syok sepsis
Pada orang dewasa saat infeksi dicurigai atau
dikonfirmasi DAN vasopressor diperlukan untuk
mempertahankan mean arterial pressure (MAP) ≥65
mmHg dan kadar laktat ≥2 mmol/L tanpa hipovolemi
merupakan tanda syok sepsis.26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 29
Pneumonia COVID-19
Pada anak, kenali syok sepsis ditandai hipotensi
(tekanan darah sistolik (SBP) <5th persentil atau >SD
dibawah normal untuk usia yang sesuai) atau terdapat 2-
3 dari:
- Perubahan status mental
- Takikardi atau bradikardi (<90 atau >160 kali per
menit pada bayi dan denyut jantung <70 atau >150
kali per menit pada anak)
- Capillary refill time memanjang (>2 detik) atau
vasodilatasi hangat dengan denyut nadi yang keras
(bounding pulse)
- Takipneu
- Mottled skin atau petekhie atau lesi purpura
- Peningkatan laktat
- Oliguria
- Hipertermi 26
Pentingnya deteksi dini dan tatalaksana adekuat dalam
kurun waktu satu jam sejak deteksi syok meliputi: terapi
antimikroba, loading cairan, vasopressor untuk
hipotensi. Jika tidak tersedia pengukuran laktat,
gunakan MAP dan tanda klinis perfusi untuk
mengidentifikasi syok. Jika dibutuhkan dan sumber
daya tersedia dapat dilakukan pemasangan CVC.26
● Resusitasi cairan
- Pada pasien dewasa berikan paling sedikit cairan
isotonik kristaloid sebanyak 30ml/kgBB dalam
kurun waktu 3 jam pertama. Tentukan kebutuhan
cairan tambahan pada dewasa yaitu 250-1000 ml
berdasarkan respons klinis dan perbaikan perfusi.26
Target perfusi:
o MAP (>65mmHg, disesuaikan dengan usia)
o output urin (>0,5 ml/kgBB/jam)
o capillary refill time
o tingkat kesadaran
o laktat22
30 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
- Pada pasien anak berikan 20ml/kgBB bolus cepat
dan lanjutkan dengan 40-60 ml/kgBB dalam 1 jam
pertama. Tentukan kebutuhan cairan tambahan
yaitu 10-20ml/kgBB berdasarkan respons klinis
dan perbaikan perfusi. Target perfusi:
o MAP (>65mmHg, disesuaikan dengan usia)
o output urin (1ml/kgBB/jam)
o capillary refill time, skin mottling
o tingkat kesadaran
o laktat26
- Cairan yang digunakan yaitu normal salin dan
ringer laktat. Jangan menggunakan cairan kristaloid
hipotonik, starches, atau gelatin untuk resusitasi.
Surviving sepsis juga merekomendasikan albumin
jika pasien membutuhkan kristaloid dalam jumlah
besar.26
- Resusitasi cairan dapat menyebabkan overload
volume, termasuk kegagalan respirasi. Jika tidak
ada respons terhadap loading cairan dan terdapat
tanda overload volume (misalnya distensi vena
jugular, ronkhi pada auskultasi paru, edema
pulmonar pada rontgen, atau hepatomegali pada
anak), maka kurangi atau hentikan pemberian
cairan.26
● Vasopressor jika syok menetap setelah resusitasi
cairan Obat-obatan vasopresor diantaranya
norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin.
Target awal MAP ≥65mmHg, disesuaikan dengan
usia. Vasopressor paling aman diberikan melalui CVC
pada tingkat yang dikontrol ketat. Jika CVC tidak
tersedia, vasopressor dapat diberikan melalui IV
perifer, dengan melalui vena besar dan pantau tanda
ekstravasasi (stop jika terjadi) dan nekrosis jaringan
lokal. Jika tanda-tanda perfusi yang buruk dan
disfungsi jantung tetap ada meskipun mencapai target
MAP dengan cairan dan vasopresor, pertimbangkan
inotrop seperti dobutamin. Pantau tekanan darah
sesering mungkin dan titrasi vasopressor ke dosis
minimum yang diperlukan untuk mempertahankan
Diagnosis dan Penatalaksanaan 31
Pneumonia COVID-19
perfusi dan mencegah efek samping. Norepinefrin
dianggap sebagai lini pertama pada pasien dewasa;
epinefrin atau vasopresin dapat ditambahkan untuk
mencapai target MAP. Pada anak-anak dengan syok
dingin (lebih umum), epinefrin dianggap sebagai lini
pertama, sedangkan norepinefrin digunakan pada
pasien dengan syok hangat (kurang umum).26
7. Pemberian antibiotik empiris26
Berikut tabel pilihan antibiotik untuk terapi awal pasien
rawat jalan dengan Community-acquired pneumonia (CAP).
Tabel 3. Pilihan antibiotik pasien rawat jalan dengan CAP.27
Walaupun pasien dicurigai terinfeksi virus COVID-19, namun
direkomendasikan pemberian antimikroba empiris yang tepat
dalam 1 jam identifikasi sepsis. Antibiotik empiris harus
berdasarkan diagnosis klinis, epidemiologi lokal, data
32 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
resistensi dan panduan tatalaksana. Bakteri patogen penyebab
biasanya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionella species, Chlamydia pneumoniae, dan Moraxella
catarrhalis. Selain itu, dapat pula terjadi koinfeksi (bakteri
dan virus bersamaan). Pemberian antivirus sebagai terapi
empiris seperti golongan inhibitor neuraminidase untuk
tatalaksana influenza juga dapat diberikan jika terdapat faktor
risiko seperti riwayat perjalan atau paparan hewan virus
influenza. Terapi empiris berdasarkan data mikrobiologi dan
dugaan klinis.26,28
Terapi pada pasien rawat inap bergantung tingkat keparahan
pasien. Berikut ringkasan Terapi antiobiotik pada pasien rawat
inap berdasarkan tingkat keparahan pasien.28
Tabel 4. Terapi Antibiotik Pneumonia Pasien Rawat Inap.28
Keterangan:
- *Amoxicillin-sulbaktam: 1,5 – 3 g setiap 6 jam, Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam,
Ceftriaxone 1-2 g per hari atau Ceftarolne 600 mg per 12 jam DAN Azitromisin
500mg per hari atau klaritromisin 500 mg dua kali sehari.
- #Levofloxacin 750 mg per hari atau moxifloxacin
PNEUMONIA
COVID-19DIAGNOSIS
&
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIAPerhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI)
Tahun 2020
PNEUMONIA
COVID-19DIAGNOSIS
&
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIATIM PENYUSUNErlina Burhan, Fathiyah Isbaniah, Agus Dwi Susanto , Tjandra Yoga
Aditama, Soedarsono, Teguh Rahayu Sartono, Yani Jane Sugiri, Rezki
Tantular, Bintang YM Sinaga, R.R Diah Handayani, Heidy AgustinPerhimpunan Dokter Paru Indonesia
(PDPI)
PNEUMONIA COVID-19DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN
DI INDONESIATIM PENYUSUNErlina Burhan, Fathiyah Isbaniah, Agus Dwi Susanto , Tjandra Yoga
Aditama, Soedarsono, Teguh Rahayu Sartono, Yani Jane Sugiri, Rezki
Tantular, Bintang YM Sinaga , R.R Diah Handayani, Heidy AgustinHak cipta dilindungi Undang-UndangDilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau
seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin
penulis dan penerbit.Diterbitkan pertama kali oleh:Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2020Percetakan buku ini dikelola oleh:Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jl. Cipinang Bunder No. 19 Cipinang Pulogadung JakartaISBN: 978-623-92964-0-7
CORONAVIRUS
Coronavirus merupakan virus RNA strain tunggal positif,
berkapsul dan tidak bersegmen. Coronavirus tergolong ordo
Nidovirales, keluarga Coronaviridae. Coronaviridae dibagi dua
subkeluarga dibedakan berdasarkan serotipe dan karakteristik genom.
Terdapat empat genus yaitu alpha coronavirus, betacoronavirus,
deltacoronavirus dan gamma coronavirus.
2,5,12
Karakteristik
Coronavirus memiliki kapsul, partikel berbentuk bulat atau elips,
sering pleimorfik dengan diameter sekitar 50-200m.5
Semua virus ordo
Nidovirales memiliki kapsul, tidak bersegmen, dan virus positif RNA
serta memiliki genom RNA sangat panjang.12 Struktur coronavirus
membentuk struktur seperti kubus dengan protein S berlokasi di
permukaan virus. Protein S atau spike protein merupakan salah satu
protein antigen utama virus dan merupakan struktur utama untuk
penulisan gen. Protein S ini berperan dalam penempelan dan masuknya
virus kedalam sel host (interaksi protein S dengan reseptornya di sel
inang).5,12
Gambar 1. Struktur Coronavirus13
4 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Coronavirus bersifat sensitif terhadap panas dan secara efektif
dapat diinaktifkan oleh desinfektan mengandung klorin, pelarut lipid
dengan suhu 56°C selama 30 menit, eter, alkohol, asam perioksiasetat,
detergen non-ionik, formalin, oxidizing agent dan kloroform.
Klorheksidin tidak efektif dalam menonaktifkan virus.5,13
Patogenesis dan Patofisiologi
Kebanyakan Coronavirus menginfeksi hewan dan bersirkulasi di
hewan. Coronavirus menyebabkan sejumlah besar penyakit pada hewan
dan kemampuannya menyebabkan penyakit berat pada hewan seperti
babi, sapi, kuda, kucing dan ayam. Coronavirus disebut dengan virus
zoonotik yaitu virus yang ditransmisikan dari hewan ke manusia. Banyak
hewan liar yang dapat membawa patogen dan bertindak sebagai vektor
untuk penyakit menular tertentu.2,5,13,14,15
Kelelawar, tikus bambu, unta dan musang merupakan host yang
biasa ditemukan untuk Coronavirus. Coronavirus pada kelelawar
merupakan sumber utama untuk kejadian severe acute respiratory
syndrome (SARS) dan Middle East respiratory syndrome
(MERS).2,5,13,16 Namun pada kasus SARS, saat itu host intermediet
(masked palm civet atau luwak) justru ditemukan terlebih dahulu dan
awalnya disangka sebagai host alamiah. Barulah pada penelitian lebih
lanjut ditemukan bahwa luwak hanyalah sebagai host intermediet dan
kelelawar tapal kuda (horseshoe bars) sebagai host alamiahnya.8,14,15,17
Secara umum, alur Coronavirus dari hewan ke manusia dan dari manusia
ke manusia melalui transmisi kontak, transmisi droplet, rute feses dan
oral.5
Berdasarkan penemuan, terdapat tujuh tipe Coronavirus yang
dapat menginfeksi manusia saat ini yaitu dua alphacoronavirus (229E
dan NL63) dan empat betacoronavirus, yakni OC43, HKU1, Middle
East respiratory syndrome-associated coronavirus (MERS-CoV), dan
severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARS-
CoV). Yang ketujuh adalah Coronavirus tipe baru yang menjadi
penyebab kejadian luar biasa di Wuhan, yakni Novel Coronavirus 2019
(2019-nCoV). Isolat 229E dan OC43 ditemukan sekitar 50 tahun yang
lalu. NL63 dan HKU1 diidentifikasi mengikuti kejadian luar biasa
SARS. NL63 dikaitkan dengan penyakit akut laringotrakeitis
(croup).2,5,18
Diagnosis dan Penatalaksanaan 5
Pneumonia COVID-19
Gambar 2. Ilustrasi transmisi Coronavirus19
Coronavirus terutama menginfeksi dewasa atau anak usia lebih
tua, dengan gejala klinis ringan seperti common cold dan faringitis
sampai berat seperti SARS atau MERS serta beberapa strain
menyebabkan diare pada dewasa. Infeksi Coronavirus biasanya sering
terjadi pada musim dingin dan semi. Hal tersebut terkait dengan faktor
iklim dan pergerakan atau perpindahan populasi yang cenderung banyak
perjalanan atau perpindahan. Selain itu, terkait dengan karakteristik
Coronavirus yang lebih menyukai suhu dingin dan kelembaban tidak
terlalu tinggi.5,12,13
Semua orang secara umum rentan terinfeksi. Pneumonia
Coronavirus jenis baru dapat terjadi pada pasien immunocompromis dan
populasi normal, bergantung paparan jumlah virus. Jika kita terpapar
virus dalam jumlah besar dalam satu waktu, dapat menimbulkan
penyakit walaupun sistem imun tubuh berfungsi normal. Orang-orang
dengan sistem imun lemah seperti orang tua, wanita hamil, dan kondisi
lainnya, penyakit dapat secara progresif lebih cepat dan lebih parah.
Infeksi Coronavirus menimbulkan sistem kekebalan tubuh yang lemah
terhadap virus ini lagi sehingga dapat terjadi re-infeksi.5
Pada tahun 2002-2003, terjadi kejadian luar biasa di Provinsi
Guangdong, Tiongkok yaitu kejadian SARS. Total kasus SARS sekitar
8098 tersebar di 32 negara, total kematian 774 kasus. Agen virus
Coronavirus pada kasus SARS disebut SARS-CoV, grup 2b
betacoronavirus.
6 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Penyebaran kasus SARS sangat cepat total jumlah kasus tersebut
ditemukan dalam waktu sekitar 6 bulan. Virus SARS diduga sangat
mudah dan cepat menyebar antar manusia. Gejala yang muncul dari
SARS yaitu demam, batuk, nyeri kepala, nyeri otot, dan gejala infeksi
saluran napas lain. Kebanyakan pasien sembuh sendiri, dengan tingkat
kematian sekitar 10-14% terutama pasien dengan usia lebih dari 40 tahun
dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung, asma, penyakit paru
kronik dan diabetes.5,12
Tahun 2012, Coronavirus jenis baru kembali ditemukan di Timur
Tengah diberi nama MERS-CoV (grup 2c β-coronavirus). Kasus pertama
MERS pada tahun 2012 sampai dengan tahun 2015 ditemukan jumlah
total 1143 kasus. Berbeda dengan SARS, MERS cenderang tidak bersifat
infeksius dibandingkan SARS. Dalam 3 tahun ditemukan jumlah kasus
1143. MERS diduga tidak mudah menyebar dari manusia ke manusia,
namun SARS dapat dengan mudah dan cepat menyebar dari manusia ke
manusia. Namun, disisi lain MERS lebih tinggi tingkat kematiannya, jika
SARS sekitar 10%, tingkat kematian MERS mencapai sekitar 40%.5,12
Coronavirus hanya bisa memperbanyak diri melalui sel host-nya.
Virus tidak bisa hidup tanpa sel host. Berikut siklus dari Coronavirus
setelah menemukan sel host sesuai tropismenya. Pertama, penempelan
dan masuk virus ke sel host diperantarai oleh Protein S yang ada
dipermukaan virus.5
Protein S penentu utama dalam menginfeksi spesies
host-nya serta penentu tropisnya.5
Pada studi SARS-CoV protein S
berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2 (angiotensin-
converting enzyme 2). ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa oral dan
nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar, kulit, timus,
sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel
enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan sel otot polos.20 Setelah
berhasil masuk selanjutnya translasi replikasi gen dari RNA genom
virus. Selanjutnya replikasi dan transkripsi dimana sintesis virus RNA
melalui translasi dan perakitan dari kompleks replikasi virus. Tahap
selanjutnya adalah perakitan dan rilis virus.12 Berikut gambar siklus
hidup virus (gambar 3).
Setelah terjadi transmisi, virus masuk ke saluran napas atas
kemudian bereplikasi di sel epitel saluran napas atas (melakukan siklus
hidupnya). Setelah itu menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi
akut terjadi peluruhan virus dari saluran napas dan virus dapat berlanjut
meluruh beberapa waktu di sel gastrointestinal setelah penyembuhan.
Masa inkubasi virus sampai muncul penyakit sekitar 3-7 hari.5,13
Diagnosis dan Penatalaksanaan 7
Pneumonia COVID-19
Gambar 3. Siklus hidup Coronavirus (SARS)21
Studi pada SARS menunjukkan virus bereplikasi di saluran napas
bawah diikuti dengan respons sistem imun bawaan dan spesifik. Faktor
virus dan sistem imun berperan penting dalam patogenesis. Pada tahap
pertama terjadi kerusakan difus alveolar, makrofag, dan infiltrasi sel T
dan proliferasi pneumosit tipe 2. Pada rontgen toraks diawal tahap
infeksi terlihat infiltrat pulmonar seperti bercak-bercak. Pada tahap
kedua, organisasi terjadi sehingga terjadi perubahan infiltrat atau
konsolidasi luas di paru. Infeksi tidak sebatas di sistem pernapasan tetapi
virus juga bereplikasi di enterosit sehingga menyebabkan diare dan luruh
di feses, juga urin dan cairan tubuh lainnya.5
Studi terbaru menunjukkan peningkatan sitokin proinflamasi di
serum seperti IL1B, IL6, IL12, IFNγ, IP10, dan MCP1 dikaitkan dengan
inflamasi di paru dan kerusakan luas di jaringan paru-paru pada pasien
dengan SARS. Pada infeksi MERS-CoV dilaporkan menginduksi
peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi seperti IFNγ, TNFα, IL15,
dan IL17. Patofisiologi dari tingginya patogenitas yang tidak biasa dari
8 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
SARS-CoV atau MERS-CoV sampai saat ini belum sepenuhnya
dipahami.2
SARS-CoV-2
Virus SARS-CoV-2 merupakan Coronavirus, jenis baru yang
menyebabkan epidemi, dilaporkan pertama kali di Wuhan Tiongkok
pada tanggal 31 Desember 2019.1
Analisis isolat dari saluran respirasi
bawah pasien tersebut menunjukkan penemuan Coronavirus tipe baru,
yang diberi nama oleh WHO COVID-19. Pada tanggal 11 Februari 2020,
WHO memberi nama penyakitnya menjadi Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).3 Coronavirus tipe baru ini merupakan tipe ketujuh yang
diketahui di manusia. SARS-CoV-2 diklasifikasikan pada genus
betaCoronavirus.
5,18 Pada 10 Januari 2020, sekuensing pertama genom
SARS-CoV-2 teridentifikasi dengan 5 subsekuens dari sekuens genom
virus dirilis. Sekuens genom dari Coronavirus baru (SARS-CoV-2)
diketahui hampir mirip dengan SARS-CoV dan MERS-CoV. Secara
pohon evolusi sama dengan SARS-CoV dan MERS-CoV tetapi tidak tepat
sama.2,22
Kejadian luar biasa di Wuhan mirip dengan kejadian luar biasa
SARS di Guangdong pada tahun 2002. Keduanya terjadi di musim
dingin. Apabila dibandingkan dengan SARS, Pneumoni COVID-19
cenderung lebih rendah dari segi angka kematian. Angka kematian
SARS mencapai 10% dan MERS 37%.5
Namun, saat ini tingkat
infektivitas virus pneumoni COVID-19 ini diketahui setidaknya setara
atau lebih tinggi dari SARS-CoV. Hal ini ditunjukkan oleh R0-nya,
dimana penelitian terbaru menunjukkan R0 dari virus pneumoni SARS-
CoV-2 ini adalah 4,08. Sebagai perbandingan, R0 dari SARS-CoV
adalah 2,0.8,14,15 Coronavirus jenis baru ini bersifat letal namun tingkat
kematian masih belum pasti, serta saat ini masih dapat dicegah dan
dikontrol.
Diagnosis dan Penatalaksanaan 9
Pneumonia COVID-19
Gambar 4. Gambaran mikroskopik SARS-CoV-2 menggunakan
transmission electron microscopy 23
Evolusi group dari SARS-CoV-2 ditemukan di kelelawar sehingga
diduga host alami atau utama dari SARS-CoV-2 mungkin juga
kelelawar. Coronavirus tipe baru ini dapat bertransmisi dari kelelawar
kemudian host perantara kemudian manusia melalui mutasi evolusi.5
Ada kemungkinan banyak host perantara dari kelelawar ke manusia yang
belum dapat diidentifikasi.5 Coronavirus baru, memproduksi variasi
antigen baru dan populasi tidak memiliki imunitas terhadap strain mutan
virus sehingga dapat menyebabkan pneumonia. Pada kasus ini
ditemukan kasus “super-spreader” yaitu dimana virus bermutasi atau
beradaptasi di dalam tubuh manusia sehingga memiliki kekuatan
transmisi yang sangat kuat dan sangat infeksius. Satu pasien menginfeksi
lebih dari 3 orang dianggap super-spreader, jika lebih dari 10 lebih tepat
lagi dikatakan super spreader.
5
Secara patofisiologi, pemahaman mengenai COVID-19 masih
perlu studi lebih lanjut. Pada SARS-CoV-2 ditemukan target sel
kemungkinan berlokasi di saluran napas bawah.2 Virus SARS-CoV-2
10 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
menggunakan ACE-2 sebagai reseptor, sama dengan pada SARS-CoV.
Sekuens dari RBD (Reseptor-binding domain) termasuk RBM (receptor-
binding motif) pada SARS-CoV-2 kontak langsung dengan enzim ACE
2 (angiotensin-converting enzyme 2). Hasil residu pada SARS-CoV-2
RBM (Gln493) berinteraksi dengan ACE 2 pada manusia, konsisten
dengan kapasitas SARS-CoV-2 untuk infeksi sel manusia. Beberapa
residu kritis lain dari SARS-CoV-2 RBM (Asn501) kompatibel
mengikat ACE2 pada manusia, menunjukkan SARS-CoV-2 mempunyai
kapasitas untuk transmisi manusia ke manusia. Analisis secara analisis
filogenetik kelelawar menunjukkan SARS-CoV-2 juga berpotensi
mengenali ACE 2 dari beragam spesies hewan yang menggunakan
spesies hewan ini sebagai inang perantara.22 Pada penelitian 41 pasien
pertama pneumonia COVID-19 di Wuhan ditemukan nilai tinggi dari
IL1β, IFNγ, IP10, dan MCP1, dan kemungkinan mengaktifkan respon
sel T-helper-1 (Th1).2
Selain itu, berdasarkan studi terbaru ini, pada
pasien-pasien yang memerlukan perawatan di ICU ditemukan
konsentrasi lebih tinggi dari GCSF, IP10, MCP1, MIP1A, dan TNFα
dibandingkan pasien yang tidak memerlukan perawatan di ICU.2
Hal
tersebut mendasari kemungkinan adanya cytokine storm yang berkaitan
dengan tingkat keparahan penyakit. Selain itu, pada infeksi SARS-CoV-
2 juga menginisiasi peningkatan sekresi sitokin T-helper-2 (seperti IL4
dan IL10) yang berperan dalam menekan inflamasi, yang berbeda
dengan infeksi SARS-CoV.2
Berdasarkan pohon filogeni 2020 menunjukkan semua sampel
berkaitan serta terdapat lima mutasi relatif terhadap induknya,
membuktikan adanya transmisi dari manusia ke manusia. Selain itu,
filogeni menunjukkan adanya indikasi infeksi pertama manusia pada
November 2019 diikuti dengan bertahan transmisi dari manusia ke
manusia.19,20 (Gambar 5).
Diagnosis dan Penatalaksanaan 11
Pneumonia COVID-19
Gambar 5. Pohon filogenetik SARS-CoV-225
12 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
BAB III
MANIFESTASI KLINIS
Gejala Klinis
Infeksi COVID-19 dapat menimbulkan gejala ringan, sedang atau
berat. Gejala klinis utama yang muncul yaitu demam (suhu >380C),
batuk dan kesulitan bernapas. Selain itu dapat disertai dengan sesak
memberat, fatigue, mialgia, gejala gastrointestinal seperti diare dan
gejala saluran napas lain. Setengah dari pasien timbul sesak dalam satu
minggu. Pada kasus berat perburukan secara cepat dan progresif, seperti
ARDS, syok septik, asidosis metabolik yang sulit dikoreksi dan
perdarahan atau disfungsi sistem koagulasi dalam beberapa hari. Pada
beberapa pasien, gejala yang muncul ringan, bahkan tidak disertai
dengan demam. Kebanyakan pasien memiliki prognosis baik, dengan
sebagian kecil dalam kondisi kritis bahkan meninggal. Berikut sindrom
klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.5,26,27
.
Klasifikasi Klinis
Berikut sindrom klinis yang dapat muncul jika terinfeksi.
a. Tidak berkomplikasi
Kondisi ini merupakan kondisi teringan. Gejala yang muncul
berupa gejala yang tidak spesifik. Gejala utama tetap muncul
seperti demam, batuk, dapat disertai dengan nyeri tenggorok,
kongesti hidung, malaise, sakit kepala, dan nyeri otot. Perlu
diperhatikan bahwa pada pasien dengan lanjut usia dan pasien
immunocompromises presentasi gejala menjadi tidak khas atau
atipikal. Selain itu, pada beberapa kasus ditemui tidak disertai
dengan demam dan gejala relatif ringan. Pada kondisi ini pasien
tidak memiliki gejala komplikasi diantaranya dehidrasi, sepsis atau
napas pendek.26
b. Pneumonia ringan
Gejala utama dapat muncul seperti demam, batuk, dan sesak.
Namun tidak ada tanda pneumonia berat. Pada anak-anak dengan
pneumonia tidak berat ditandai dengan batuk atau susah bernapas
Diagnosis dan Penatalaksanaan 13
Pneumonia COVID-19
atau tampak sesak disertai napas cepat atau takipneu tanpa adanya
tanda pneumonia berat. 26
Definisi takipnea pada anak:
● < 2 bulan : ≥ 60x/menit
● 2-11 bulan : ≥ 50x/menit
● 1-5 tahun : ≥ 40x/menit. 26
c. Pneumonia berat
Pada pasien dewasa
● Gejala yang muncul diantaranya demam atau curiga infeksi
saluran napas
● Tanda yang muncul yaitu takipnea (frekuensi napas: >
30x/menit), distress pernapasan berat atau saturasi oksigen
pasien <90% udara luar. 26
Kriteria definisi Severe Community-acquired Pneumonia (CAP)
menurut Diseases Society of America/American Thoracic
Society.
Tabel 1. Kriteria severe CAP 28
Jika terdapat salah satu kriteria mayor atau ≥ 3 kriteria
minor
Kriteria minor Frekuensi napas ≥ 30x/menit
Rasio Pa02/FiO2 ≤ 250
Infiltrat multilobular
Penurunan kesadaran
Uremia (BUN) ≥ 20 mg/dL
Leukopenia (<4000 cell/mikrol)
Trombositopenia
(<100.000/microliter)
Hipotermia (<360C)
Hipotensi perlu resusitasi cairan
agresif
Kriteria mayor Syok septik membutuhkan
vasopressor
Gagal napas membutuhkan
ventilasi mekanik
14 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Pada pasien anak-anak:
● Gejala: batuk atau tampak sesak, ditambah satu diantara
kondisi berikut:
- Sianosis central atau SpO2 <90%
- Distress napas berat (retraksi dada berat)
- Pneumonia dengan tanda bahaya (tidak mau menyusu
atau minum; letargi atau penurunan kesadaran; atau
kejang)
Dalam menentukan pneumonia berat ini diagnosis dilakukan
dengan diagnosis klinis, yang mungkin didapatkan hasil
penunjang yang tidak menunjukkan komplikasi. 26
d. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Onset: baru atau perburukan gejala respirasi dalam 1 minggu
setelah diketahui kondisi klinis. Derajat ringan beratnya ARDS
berdasarkan kondisi hipoksemia. Hipoksemia didefinisikan
tekanan oksigen arteri (PaO2) dibagi fraksi oksigen inspirasi
(FIO2) kurang dari< 300 mmHg. 26
Pemeriksaan penunjang yang penting yaitu pencitraan toraks
seperti foto toraks, CT Scan toraks atau USG paru. Pada
pemeriksaan pencitraan dapat ditemukan: opasitas bilateral, tidak
menjelaskan oleh karena efusi, lobar atau kolaps paru atau nodul.
Sumber dari edema tidak sepenuhnya dapat dijelaskan oleh gagal
jantung atau kelebihan cairan, dibutuhkan pemeriksaan objektif
lain seperti ekokardiografi untuk mengeksklusi penyebab
hidrostatik penyebab edema jika tidak ada faktor risiko. Penting
dilakukan analisis gas darah untuk melihat tekanan oksigen darah
dalam menentukan tingkat keparahan ARDS serta terapi. Berikut
rincian oksigenasi pada pasien ARDS. 26
Dewasa:
● ARDS ringan : 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg
(dengan PEEP atau CPAP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi)
● ARDS sedang : 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg dengan
PEEP ≥5 cmH2O atau tanpa diventilasi
● ARDS berat : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg dengan PEEP ≥5
cmH2O atau tanpa diventilasi
● Tidak tersedia data PaO2 : SpO2/FiO2 ≤315 diduga ARDS
(termasuk pasien tanpa ventilasi) 26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 15
Pneumonia COVID-19
Anak:
● Bilevel NIV atau CPAP ≥5 cmH2O melalui masker full wajah
: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg atau SpO2/FiO2 ≤264
● ARDS ringan (ventilasi invasif): 4 ≤ oxygenation index (OI) <
8 or 5 ≤ OSI < 7.5
● ARDS sedang (ventilasi invasif): 8 ≤ OI < 16 atau 7.5 ≤
oxygenation index using SpO2 (OSI) < 12.3
● ARDS berat (ventilasi invasif): OI ≥ 16 atau OSI ≥ 12.326
e. Sepsis
Sepsis merupakan suatu kondisi respons disregulasi tubuh
terhadap suspek infeksi atau infeksi yang terbukti dengan disertai
disfungsi organ. Tanda disfungsi organ perubahan status mental,
susah bernapas atau frekuensi napas cepat, saturasi oksigen rendah,
keluaran urin berkurang, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, akral dingin atau tekanan darah rendah, kulit mottling atau
terdapat bukti laboratorium koagulopati, trombositopenia,
asidosis, tinggi laktat atau hiperbilirubinemia. 26
Skor SOFA dapat digunakan untuk menentukan diagnosis sepsis
dari nilai 0-24 dengan menilai 6 sistem organ yaitu respirasi
(hipoksemia melalui tekanan oksigen atau fraksi oksigen),
koagulasi (trombositopenia), liver (bilirubin meningkat),
kardivaskular (hipotensi), system saraf pusat (tingkat kesadaran
dihitung dengan Glasgow coma scale) dan ginjal (luaran urin
berkurang atau tinggi kreatinin). Sepsis didefinisikan peningkatan
skor Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assesment (SOFA)
≥ 2 poin. 26
Pada anak-anak didiagnosis sepsis bila curiga atau terbukti infeksi
dan ≥ 2 kriteria systemic inflammatory Response Syndrom (SIRS)
yang salah satunya harus suhu abnormal atau hitung leukosit. 26
f. Syok septik
Definisi syok septik yaitu hipotensi persisten setelah resusitasi
volum adekuat sehingga diperlukan vasopressor untuk
mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat > 2
mmol/L.26
16 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Definisi syok septik pada anak yaitu hipotensi dengan tekanan
sistolik < persentil 5 atau >2 SD dibawah rata rata tekanan sistolik
normal berdasarkan usia atau diikuti dengan 2-3 kondisi berikut :
● Perubahan status mental
● Bradikardia atau takikardia
- Pada balita: frekuensi nadi <90 x/menit atau >160x/menit
- Pada anak-anak: frekuensi nadi <70x/menit atau
>150x/menit26
● Capillary refill time meningkat (>2 detik) atau vasodilatasi
hangat dengan bounding pulse
● Takipnea
● Kulit mottled atau petekia atau purpura
● Peningkatan laktat
● Oliguria
● Hipertemia atau hipotermia26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 17
Pneumonia COVID-19
BAB IV
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pneumonia Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah
peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh Severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sindrom gejala
klinis yang muncul beragam, dari mulai tidak berkomplikasi (ringan)
sampai syok septik (berat).26,27
Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala
utama: demam, batuk kering (sebagian kecil berdahak) dan sulit
bernapas atau sesak. Tapi perlu dicatat bahwa demam dapat tidak
didapatkan pada beberapa keadaan, terutama pada usia geriatri atau pada
mereka dengan imunokompromis. Gejala tambahan lainnya yaitu nyeri
kepala, nyeri otot, lemas, diare dan batuk darah. Pada beberapa kondisi
dapat terjadi tanda dan gejala infeksi saluran napas akut berat (Severe
Acute Respiratory Infection-SARI). Definisi SARI yaitu infeksi saluran
napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk dengan onset
dalam 10 hari terakhir serta perlu perawatan di rumah sakit. Tidak
adanya demam tidak mengeksklusikan infeksi virus. 2,26,27
Definisi kasus29
a. Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible
1) Seseorang yang mengalami:
a. Demam (≥380C) atau riwayat demam
b. Batuk atau pilek atau nyeri tenggorokan
c. Pneumonia ringan sampai berat berdasarkan klinis
dan/atau
gambaran radiologis. (pada pasien immunocompromised
presentasi kemungkinan atipikal)
DAN disertai minimal satu kondisi sebagai berikut :
● Memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok atau
wilayah/ negara yang terjangkit* dalam 14 hari
sebelum timbul gejala
● Petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama
setelah merawat pasien infeksi saluran pernapasan
akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab /
etiologi penyakitnya, tanpa memperhatikan riwayat
bepergian atau tempat tinggal.29
18 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
ATAU
2) Pasien infeksi pernapasan akut dengan tingkat keparahan
ringan sampai berat dan salah satu berikut dalam 14 hari
sebelum onset gejala:
a. Kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi atau
probable COVID-19, ATAU
b. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan
sudah teridentifikasi), ATAU
c. bekerja atau mengunjungi fasilitas layanan kesehatan
dengan kasus terkonfirmasi atau probable infeksi
COVID-19 di Tiongkok atau wilayah/negara yang
terjangkit.*
d. Memiliki riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki
demam (suhu ≥380C) atau riwayat demam.29
*Keterangan: saat ini ada 12 negara yang dikategorikan
terjangkit yaitu Tiongkok, Singapura, Jepang, Korea Selatan,
Malaysia, Vietnam, Amerika Serikat, Jerman, Perancis,
Inggris, Spanyol dan Thailand; tetapi tetap mengikuti
perkembangan negara yang terjangkit menurut WHO dan
Litbangkes Kemenkes RI.29
b. Orang dalam Pemantauan
Seseorang yang mengalami gejala demam atau riwayat demam
tanpa pneumonia yang memiliki riwayat perjalanan ke Tiongkok
atau wilayah/negara yang terjangkit, dan tidak memiliki satu atau
lebih riwayat paparan diantaranya:
● Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
● Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 di
Tiongkok atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai
dengan perkembangan penyakit),
● Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan
penular sudah teridentifikasi) di Tiongkok atau
wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit.29
Diagnosis dan Penatalaksanaan 19
Pneumonia COVID-19
c. Kasus Probable
Pasien dalam pengawasan yang diperiksakan untuk COVID-19
tetapi inkonklusif atau tidak dapat disimpulkan atau seseorang
dengan hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta
coronavirus.29,30
d. Kasus terkonfirmasi
Seseorang yang secara laboratorium terkonfirmasi COVID-19.
Definisi Kontak29,30 :
a. Kontak
Kontak didefinisikan individu yang berkaitan dengan beberapa
aktivitas sama dengan kasus dan memiliki kemiripan paparan
seperti kasus. Kontak mencakup anggota rumah, kontak keluarga,
pengunjung, tetangga, teman kuliah, guru, teman sekelas, pekerja,
pekerja sosial atau medis, dan anggota group sosial.
b. Kontak erat
Kontak erat didefinisikan seseorang yang memiliki kontak (dalam
1 meter) dengan kasus yang terkonfirmasi selama masa
simptomatiknya termasuk satu hari sebelum onset gejala. Kontak
tidak hanya kontak fisik langsung.
● Kontak pekerja sosial atau pekerja medis
Paparan terkait perawatan kesehatan, termasuk menangani
langsung untuk pasien COVID-19, bekerja dengan petugas
kesehatan yang terinfeksi COVID-19 atau memeriksa pasien
yang terkonfimari kasus atau dalam lingkungan ruangan
sama, ketika prosedur aerosol dilakukan.
● Kontak lingkungan rumah atau tempat tertutup
- Berbagi lingkungan ruangan, bekerja bersama, belajar
bersama dalam jarak dekat dengan pasien COVID-19.
- Bepergian bersama pasien COVID-19 dalam segala
jenis mode transportasi.
20 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
- Anggota keluarga atau tinggal di rumah yang sama
dengan pasien COVID-19.29,30
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau
beratnya manifestasi klinis.
● Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran
● Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat,
tekanan darah normal atau menurun, suhu tubuh meningkat.
Saturasi oksigen dapat normal atau turun.
● Dapat disertai retraksi otot pernapasan
● Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris
statis dan dinamis, fremitus raba mengeras, redup pada daerah
konsolidasi, suara napas bronkovesikuler atau bronkial dan ronki
kasar.27
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan diantaranya:
1. Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks, USG toraks
Pada pencitraan dapat menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi
subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul, tampilan ground-
glass. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak kecil
dengan perubahan intertisial yang jelas menunjukkan di perifer
paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple
ground-glass dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat
ditemukan konsolidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura
(jarang).2,5
Diagnosis dan Penatalaksanaan 21
Pneumonia COVID-19
A
B
C
Gambar 6. Gambaran CT Scan Toraks pasien pneumonia COVID-19 di Wuhan,
Tiongkok.2
(A) CT Toraks Transversal, laki-laki 40 tahun, menunjukkan multiple lobular
bilateral dan area subsegmental konsolidasi hari ke-15 setelah onset
gejala.
(B) CT Toraks transversal, wanita 53 tahun, opasitas ground-glass bilateral
dan area subsegmental konsolidasi, hari ke-8 setelah onset gejala.
(C) Dan bilateral ground-glass opacity setelah 12 hari onset gejala.
22 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
2. Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah
● Saluran napas atas dengan swab tenggorok(nasofaring dan
orofaring)
● Saluran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila
menggunakan endotrakeal tube dapat berupa aspirat
endotrakeal)26
Untuk pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2,
(sequencing bila tersedia). Ketika melakukan pengambilan
spesimen gunakan APD yang tepat. Ketika mengambil
sampel dari saluran napas atas, gunakan swab viral (Dacron
steril atau rayon bukan kapas) dan media transport virus.
Jangan sampel dari tonsil atau hidung. Pada pasien dengan
curiga infeksi COVID-19 terutama pneumonia atau sakit
berat, sampel tunggal saluran napas atas tidak cukup untuk
eksklusi diagnosis dan tambahan saluran napas atas dan
bawah direkomendasikan. Klinisi dapat hanya mengambil
sampel saluran napas bawah jika langsung tersedia seperti
pasien dengan intubasi. Jangan menginduksi sputum karena
meningkatkan risiko transmisi aerosol. Kedua sampel
(saluran napas atas dan bawah) dapat diperiksakan jenis
patogen lain.26
Bila tidak terdapat RT-PCR dilakukan pemeriksaan
serologi.
Pada kasus terkonfirmasi infeksi COVID-19, ulangi
pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah
untuk petunjuk klirens dari virus. Frekuensi pemeriksaan 2-
4 hari sampai 2 kali hasil negative dari kedua sampel serta
secara klinis perbaikan, setidaknya 24 jam. Jika sampel
diperlukan untuk keperluan pencegahan infeksi dan
transmisi, specimen dapat diambil sesering mungkin yaitu
harian.26
3. Bronkoskopi
4. Pungsi pleura sesuai kondisi
5. Pemeriksaan kimia darah
● Darah perifer lengkap
Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis
limfosit menurun. Pada kebanyakan pasien LED dan CRP
meningkat.
● Analisis gas darah
Diagnosis dan Penatalaksanaan 23
Pneumonia COVID-19
● Fungsi hepar (Pada beberapa pasien, enzim liver dan otot
meningkat)
● Fungsi ginjal
● Gula darah sewaktu
● Elektrolit
● Faal hemostasis ( PT/APTT, d Dimer), pada kasus berat, D-
dimer meningkat
● Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)
● Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)2,26,27
6. Biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran napas
(sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) dan darah26,27
Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idealnya sebelum terapi
antibiotik. Namun, jangan menunda terapi antibiotik dengan
menunggu hasil kultur darah)26
7. Pemeriksaan feses dan urin (untuk investasigasi kemungkinan
penularan).27
Diagnosis banding
1. Pneumonia bakterial
Gejala umum yang muncul diantaranya batuk, batuk
berdahak, atau memberat seperti muncul dahak purulen, dahak
berdarah, dengan atau tanpa adanya nyeri dada. Pada umumnya
tidak bersifat infeksius, dan bukan penyakit infeksius.5
2. SARS/MERS
Jenis virus baru ini memiliki kemiripan dengan virus SARS
dan MERS namun analisis genetik menunjukkan serupa tetapi
tidak sama. Virus jenis baru ini sudah mengalami evolusi. Studi
menunjukkan virus baru ini kemampuan penyebaran dan
patogenisitasnya lebih rendah daripada SARS.5
3. Pneumonia Jamur
4. Edema paru kardiogenik (gagal jantung)27
24 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
BAB V
TATALAKSANA
Deteksi dini dan pemilahan pasien yang berkaitan dengan infeksi
COVID-19 harus dilakukan dari mulai pasien datang ke Rumah Sakit.
Triase merupakan garda terdepan dan titik awal bersentuhan dengan
Rumah Sakit sehingga penting dalam deteksi dini dan penangkapan
kasus. Selain itu, Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI) merupakan
bagian vital terintegrasi dalam managemen klinis dan harus diterapkan
dari mulai triase dan selama perawatan pasien.26
Pada saat pasien pertama kali teridentifikasi, isolasi pasien di
rumah atau isolasi rumah sakit untuk kasus yang ringan.7
Pada kasus
yang ringan mungkin tidak perlu perawatan di rumah sakit, kecuali ada
kemungkinan perburukan cepat. Semua pasien yang dipulangkan
diinstruksikan untuk kembali ke rumah jika sakit memberat atau
memburuk.5,26
Beberapa upaya pencegahan dan kontrol infeksi perlu diterapkan
prinsip-prinsip yaitu hand hygiene, penggunaan alat pelindung diri untuk
mencegah kontak langsung dengan pasien (darah, cairan tubuh, sekret
termasuk sekret pernapasan, dan kulit tidak intak), pencegahan tertusuk
jarum serta benda tajam, managemen limbah medis, pembersihan dan
desinfektan peralatan di RS serta pembersihan lingkungan RS.
Pembersihan dan desinfektan berdasarkan karakteristik Coronavirus
yaitu sensitif terhadap panas dan secara efektif dapat diinaktifkan oleh
desinfektan mengandung klorin, pelarut lipid dengan suhu 56°C selama
30 menit, eter, alkohol, asam perioksiasetat dan kloroform. klorheksidin
tidak efektif dalam menonaktifkan virus. Penjelasan mengenai
pengendalian dan pencegahan infeksi dijelaskan di bab selanjutnya.26
Berikut penjelasan singkat terkait kewaspadaan pencegahan
penularan di Rumah Sakit (akan dijelaskan lebih detail pada bagian
pencegahan dan pengendalian infeksi).26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 25
Pneumonia COVID-19
Tabel 2. Implementasi pencegahan dan pengendalian Infeksi
di rumah sakit.26
Triase ● Masker medis untuk pasien suspek
● Ruang isolasi atau area terpisah
● Jarak minimal 1 meter dari pasien lain
● Ajari etika batuk dan bersin
● Hand hygiene
Kewaspadaan
Pencegahan
transmisi droplet
● Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2
meter dari pasien
● Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi
yang sama
● Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan
diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi
sama, dengan pemisahan spasial
● Gunakan pelindung mata jika menangani dekat
pasien
● Batasi aktivitas paesien keluar ruangan
Kewaspadaan
Pencegahan
kontak
Mencegah dari area atau peralatan yang
terkontaminasi
● Gunakan APD lengkap, dan lepas jika keluar
● Jika memungkinkan gubakan alat sekali pakai
contoh stetoskop, termometer,
● Hindari mengkontaminasi daerah yang tidak
secara langsung terkait perawatan pasien seperti
gagang pintu
● Ventilasi ruangan adekuat
● Hand hygiene
● Hindari pemindahan pasien
Kewaspadaan
pencegahan
airborne ketika
melakukan
prosedur alat
saluran napas
Seperti: suction, intubasi, bronkoskopi, RJP.
● APD lengkap mencakup sarung tangan, jubah,
pelindung mata, masker N95
● Gunakan ruangan ventilasi tunggal jika
memungkinkan , ruangan tekanan negatif,
● Hindari keberadaan individu yang tidak
dibutuhkan
● Setelah tindakan tatalaksana sesuai dengan tipe
ruangannya
26 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
A. Terapi dan monitoring
1. Isolasi pada semua kasus
Sesuai dengan gejala klinis yang muncul, baik ringan
maupun sedang. Pasien bed-rest dan hindari perpindahan
ruangan atau pasien.27
2. Implementasi pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)26
3. Serial foto toraks untuk menilai perkembangan penyakit27
4. Suplementasi oksigen26
Pemberian terapi oksigen segera kepada pasien dengan
SARI, distress napas, hipoksemia atau syok. Terapi oksigen
pertama sekitar 5l/menit dengan target SpO2 ≥90% pada
pasien tidak hamil dan ≥ 92-95% pada pasien hamil. Tidak
ada napas atau obstruksi, distress respirasi berat, sianosis
sentral, syok, koma dan kejang merupakan tanda gawat pada
anak. Kondisi tersebut harus diberikan terapi oksigen selama
resusitasi dengan target SpO2 ≥ 94%, jika tidak dalam
kondisi gawat target SpO2 ≥ 90%. Semua area pasien SARI
ditatalaksana harus dilengkapi dengan oksimetri, sistem
oksigen yang berfungsi, disposable, alat pemberian oksigen
seperti nasal kanul, masker simple wajah, dan masker
dengan reservoir. Perhatikan pencegahan infeksi atau
penularan droplet atau peralatan ketika mentataksana atau
memberikan alat pemberian oksigen kepada pasien.26
5. Kenali kegagalan napas hipoksemia berat26
Pasien dengan distress napas yang gagal dengan terapi
standar oksigen termasuk gagal napas hipoksemia berat.
Pasien masih menunjukkan usaha napas yang berat
walaupun sudah diberikan oksigen dengan masker dengan
reservoir (kecepatan aliran 10-15 liter/menit). Gagal napas
hipoksemia pada ARDS biasanya gagalnya ventilasi-perfusi
intrapulmonar dan biasanya harus mendapatkan ventilasi
mekanik.26
Penggunaan high-flow nasal oxygen (HFNO) atau non-
invasive ventilation (NIV) hanya digunakan untuk pasien
tertentu. Pada kasus MERS banyak kasus gagal dengan NIV
dan pasien dengan HFNO atau NIV harus dimonitoring ketat
terkait perburukan klinis. Jika membandingkan terapi
oksigen standar dengan HFNO, HFNO mengurangi
kebutuhan ventilasi mekanik atau intubasi.
Diagnosis dan Penatalaksanaan 27
Pneumonia COVID-19
HFNO seharusnya tidak diberikan kepada pasien dengan
hiperkapnia, hemodinamik tidak stabil, kegagalan multi-
organ, atau status mental abnormal. HFNO mungkin aman
untuk pasien dengan derajat ringan-sedang dan hiperkapni
tidak perburukan. Jika pasien digunakan HFNO, perlu
dimonitor ketat serta peralatan intubasi yang siap jika
perburukan atau tidak ada perbaikan dengan percobaan
diberikan (1 jam). Bukti terkait penggunaan HFNO belum
ada dan laporan dari kasus MERS terbatas. Oleh karena itu
pemberian HFNO perlu dipertimbangkan.26
Berdasarkan panduan NIV, NIV tidak direkomendasikan
digunakan pada pasien gagal napas hipoksemia atau
kesakitan virus pandemi (berdasarkan studi kasus SARS dan
pandemic influenza). Adapun beberapa risiko terkait
penggunaan NIV yaitu delay intubasi, volume tidal luas, dan
injury tekanan transpulmonar. Jika pasien digunakan NIV,
perlu dimonitor ketat serta peralatan intubasi yang siap jika
perburukan atau tidak ada perbaikan dengan percobaan
diberikan (1 jam). NIV tidak diberikan kepada pasien
hemodinamik tidak stabil, gagal multiorgan, atau status
mental abnormal. Jenis HFNO dan NIV baru dikatakan
menurunkan risiko transmisi melalui udara.26
● Intubasi endotrakeal
Intubasi dilakukan dengan memperhatikan
pencegahan penularan via udara. Intubasi dipasang
sesuai dengan panduan. Rapid sequence intubation
perlu dilakukan segera. Sangat direkomendasikan
ventilasi mekanik menggunakan volume tidal yang
lebih rendah (4-8 ml / kg prediksi berat badan,
predicted body weight) dan tekanan inspirasi yang
lebih rendah (tekanan plateau <30 cmH2O).
Penggunaan sedasi yang dalam mungkin diperlukan
untuk mengendalikan dorongan pernapasan dan
mencapai target volume tidal. RCT strategi ventilasi
yang menargetkan driving pressure saat ini belum
tersedia. Pada pasien ARDS sangat berat
direkomendasikan prone ventilation selama >12 jam
per hari (perlu sumber daya yang terlatih).26
28 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
Pada pasien dengan ARDS sedang atau parah26
● PEEP yang lebih tinggi lebih disarankan dibandingkan
PEEP yang lebih rendah.
Titrasi PEEP membutuhkan pertimbangan manfaat
(mengurangi atelektrauma dan meningkatkan
rekrutmen alveolar) vs. Risiko (overdistensi end-
inspirasi yang menyebabkan cedera paru-paru dan
resistensi vaskular paru yang lebih tinggi). Intervensi
manuver perekrutan (RM) diberikan melalui periode
episodik dari tekanan jalan napas positif yang tinggi
terus menerus [30-40 cm H2O], peningkatan progresif
bertahap dalam PEEP dengan driving pressure
konstan, atau driving pressure yang tinggi;
pertimbangan manfaat vs risiko serupa. Pemantauan
pasien diperlukan untuk mengidentifikasi mereka yang
merespons aplikasi awal PEEP yang lebih tinggi atau
protokol RM yang berbeda, dan menghentikan
intervensi ini pada non-responder.
26
● Blockade neuromuscular melalui infus continuous
tidak disarankan untuk rutin dilakukan.26
● Hindari melepas ventilator dari pasien. Hal ini dapat
menyebabkan hilangnya PEEP dan atelektasis.
Gunakan in-line catheter untuk melakukan suctioning
dan klem endotrakeal pipa jika ventilasi perlu dilepas
(misalnya untuk memindahkan ke transport
ventilator).26
6. Terapi cairan
Terapi cairan konservatif diberikan jika tidak ada bukti syok
Pasien dengan SARI harus diperhatikan dalam terapi
cairannya, karena jika pemberian cairan terlalu agresif dapat
memperberat kondisi distress napas atau oksigenasi.
Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit.26
● Kenali syok sepsis
Pada orang dewasa saat infeksi dicurigai atau
dikonfirmasi DAN vasopressor diperlukan untuk
mempertahankan mean arterial pressure (MAP) ≥65
mmHg dan kadar laktat ≥2 mmol/L tanpa hipovolemi
merupakan tanda syok sepsis.26
Diagnosis dan Penatalaksanaan 29
Pneumonia COVID-19
Pada anak, kenali syok sepsis ditandai hipotensi
(tekanan darah sistolik (SBP) <5th persentil atau >SD
dibawah normal untuk usia yang sesuai) atau terdapat 2-
3 dari:
- Perubahan status mental
- Takikardi atau bradikardi (<90 atau >160 kali per
menit pada bayi dan denyut jantung <70 atau >150
kali per menit pada anak)
- Capillary refill time memanjang (>2 detik) atau
vasodilatasi hangat dengan denyut nadi yang keras
(bounding pulse)
- Takipneu
- Mottled skin atau petekhie atau lesi purpura
- Peningkatan laktat
- Oliguria
- Hipertermi 26
Pentingnya deteksi dini dan tatalaksana adekuat dalam
kurun waktu satu jam sejak deteksi syok meliputi: terapi
antimikroba, loading cairan, vasopressor untuk
hipotensi. Jika tidak tersedia pengukuran laktat,
gunakan MAP dan tanda klinis perfusi untuk
mengidentifikasi syok. Jika dibutuhkan dan sumber
daya tersedia dapat dilakukan pemasangan CVC.26
● Resusitasi cairan
- Pada pasien dewasa berikan paling sedikit cairan
isotonik kristaloid sebanyak 30ml/kgBB dalam
kurun waktu 3 jam pertama. Tentukan kebutuhan
cairan tambahan pada dewasa yaitu 250-1000 ml
berdasarkan respons klinis dan perbaikan perfusi.26
Target perfusi:
o MAP (>65mmHg, disesuaikan dengan usia)
o output urin (>0,5 ml/kgBB/jam)
o capillary refill time
o tingkat kesadaran
o laktat22
30 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
- Pada pasien anak berikan 20ml/kgBB bolus cepat
dan lanjutkan dengan 40-60 ml/kgBB dalam 1 jam
pertama. Tentukan kebutuhan cairan tambahan
yaitu 10-20ml/kgBB berdasarkan respons klinis
dan perbaikan perfusi. Target perfusi:
o MAP (>65mmHg, disesuaikan dengan usia)
o output urin (1ml/kgBB/jam)
o capillary refill time, skin mottling
o tingkat kesadaran
o laktat26
- Cairan yang digunakan yaitu normal salin dan
ringer laktat. Jangan menggunakan cairan kristaloid
hipotonik, starches, atau gelatin untuk resusitasi.
Surviving sepsis juga merekomendasikan albumin
jika pasien membutuhkan kristaloid dalam jumlah
besar.26
- Resusitasi cairan dapat menyebabkan overload
volume, termasuk kegagalan respirasi. Jika tidak
ada respons terhadap loading cairan dan terdapat
tanda overload volume (misalnya distensi vena
jugular, ronkhi pada auskultasi paru, edema
pulmonar pada rontgen, atau hepatomegali pada
anak), maka kurangi atau hentikan pemberian
cairan.26
● Vasopressor jika syok menetap setelah resusitasi
cairan Obat-obatan vasopresor diantaranya
norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin.
Target awal MAP ≥65mmHg, disesuaikan dengan
usia. Vasopressor paling aman diberikan melalui CVC
pada tingkat yang dikontrol ketat. Jika CVC tidak
tersedia, vasopressor dapat diberikan melalui IV
perifer, dengan melalui vena besar dan pantau tanda
ekstravasasi (stop jika terjadi) dan nekrosis jaringan
lokal. Jika tanda-tanda perfusi yang buruk dan
disfungsi jantung tetap ada meskipun mencapai target
MAP dengan cairan dan vasopresor, pertimbangkan
inotrop seperti dobutamin. Pantau tekanan darah
sesering mungkin dan titrasi vasopressor ke dosis
minimum yang diperlukan untuk mempertahankan
Diagnosis dan Penatalaksanaan 31
Pneumonia COVID-19
perfusi dan mencegah efek samping. Norepinefrin
dianggap sebagai lini pertama pada pasien dewasa;
epinefrin atau vasopresin dapat ditambahkan untuk
mencapai target MAP. Pada anak-anak dengan syok
dingin (lebih umum), epinefrin dianggap sebagai lini
pertama, sedangkan norepinefrin digunakan pada
pasien dengan syok hangat (kurang umum).26
7. Pemberian antibiotik empiris26
Berikut tabel pilihan antibiotik untuk terapi awal pasien
rawat jalan dengan Community-acquired pneumonia (CAP).
Tabel 3. Pilihan antibiotik pasien rawat jalan dengan CAP.27
Walaupun pasien dicurigai terinfeksi virus COVID-19, namun
direkomendasikan pemberian antimikroba empiris yang tepat
dalam 1 jam identifikasi sepsis. Antibiotik empiris harus
berdasarkan diagnosis klinis, epidemiologi lokal, data
32 Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia COVID-19
resistensi dan panduan tatalaksana. Bakteri patogen penyebab
biasanya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionella species, Chlamydia pneumoniae, dan Moraxella
catarrhalis. Selain itu, dapat pula terjadi koinfeksi (bakteri
dan virus bersamaan). Pemberian antivirus sebagai terapi
empiris seperti golongan inhibitor neuraminidase untuk
tatalaksana influenza juga dapat diberikan jika terdapat faktor
risiko seperti riwayat perjalan atau paparan hewan virus
influenza. Terapi empiris berdasarkan data mikrobiologi dan
dugaan klinis.26,28
Terapi pada pasien rawat inap bergantung tingkat keparahan
pasien. Berikut ringkasan Terapi antiobiotik pada pasien rawat
inap berdasarkan tingkat keparahan pasien.28
Tabel 4. Terapi Antibiotik Pneumonia Pasien Rawat Inap.28
Keterangan:
- *Amoxicillin-sulbaktam: 1,5 – 3 g setiap 6 jam, Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam,
Ceftriaxone 1-2 g per hari atau Ceftarolne 600 mg per 12 jam DAN Azitromisin
500mg per hari atau klaritromisin 500 mg dua kali sehari.
- #Levofloxacin 750 mg per hari atau moxifloxacin
test
BalasHapusAJO_QQ poker
BalasHapuskami dari agen poker terpercaya dan terbaik di tahun ini
Deposit dan Withdraw hanya 15.000 anda sudah dapat bermain
di sini kami menyediakan 9 permainan dalam 1 aplikasi
- play aduQ
- bandar poker
- play bandarQ
- capsa sunsun
- play domino
- play poker
- sakong
-bandar 66
-perang baccarat (new game )
Dapatkan Berbagai Bonus Menarik..!!
PROMO MENARIK
di sini tempat nya Player Vs Player ( 100% No Robot) Anda Menang berapapun Kami
Bayar tanpa Maksimal Withdraw dan Tidak ada batas maksimal
withdraw dalam 1 hari.Bisa bermain di Android dan IOS,Sistem pembagian Kartu
menggunakan teknologi yang mutakhir dengan sistem Random
Permanent (acak) |
Whatshapp : +855969190856
bagus kak artikelnya :)
BalasHapus